טפסים להגשת בקשת תמיכה לשנת 2022

נציג עמותה יקר:

נא להקפיד לקרוא את ההנחיות ולמלא את הבקשה במלואה וכן להקפיד לרשום את פרטי העמותה המלאים ולמלא את כל החתימות חובה להקפיד על מילוי כל הסעיפים והנתונים המבוקשים בטופס הבקשה ולצרף את כל הנספחים והמסמכים המבוקשים בבקשה.

גוף המגיש בקשה ליותר מנושא תמיכה אחד חייב לרשום בטופס הבקשה כל נושא בנפרד.

טופס בקשה מלא על כל נספחיו.

בקשה שתוגש לאחר המועד הנקוב להלן, לא תובא לדיון בוועדה.

אין לשנות את טופס הבקשה או להשמיט ממנו חלקים לרבות אישורי רו"ח וכיו"ב.

יש להיצמד לנוסח הבקשה הנדרש ע"י הועדה.

טופס הבקשה יוגש באופן ידני בלבד למשרדי המועצה (מחלקת גזברות) בימים א-ה בין השעות 00:08 עד 00:16

מועד הגשת הבקשות לא יאוחר מיום ה, כ"א באב, תשפ"ב , 18/08/2022 בשעה 12:00

רשימת מסמכים שיש לצרף לבקשה

תעודה על רישום התאגיד

אישור ממע"מ על מלכ"ר

מסמכי יסוד מעודכנים (תזכיר, תקנון וכיו"ב).

אישורלענייןניהולפנקסיחשבונות–חוקעסקאותגופיםציבוריים , התשל"ו –בתוקףעדליום 31.3.2023

אישור לצורךניכוימסבמקור בתוקףעדליום 31.3.2023

אישורניהולתקיןותקףמרשםהתאגידיםלשנת 2021

דוחכספימבוקרלשנת 2020 חתומיםע"ירו"ח וההנהלה

מאזן בוחן לשנת 2021

הצעת תקציב מאושרת ע"י רו"ח לכלל פעילות מוסד הציבור לשנת2022

אישור על ניהול חשבון בנק

כתב התחייבות מהמוסד הנתמך )נספח א' (

הסכמה בלתי חוזרת למסירת פרטים מהבנק (נספח ב' )

דו"חעלותמעבידחמשתמקבליהשכרהגבוהלשנתייםהקודמותלשנתבקשת התמיכה (נספח ג')

דו"ח מיוחד של רואה חשבון (נספח ד)

בתחום: חברה ורווחה יש לצרף רשימת נהנים ,מקבלי שירות תושבי אלקנה בלבד על פי מהות הבקשה. (נספח ה')

טופס לבקשת תמיכהלשנת 2022

שםהמוסד___________________ תאריך קבלת הבקשה:_____________

השםהמלאשלהגוףמבקשהתמיכה(כפיהרשוםברשםהעמותות):

_________________________________________________________

לפיתבחיניםשנקבעולנושאים הבאים: בתחום העשרת חיי הקהילה, התרבות ושעות הפנאי של אוכלוסיית גיל הזהבפרט:_____________________________________________________

לאנתמךבשניםקודמותע"יהרשותהמקומית.

נתמךע"יהרשותהמקומיתבשנים ____________________________ הבקשהמוגשתלרשותמקומיתנוספתאולמשרדממשלתיאוגוףציבורינוסף–פרט:

____________________________________________________

צורתהתאגדות(המעמדהמשפטי): __________________________________________

מספררישום מס' עמותה:________________________________________

הכתובתהרשמיתהמלאה_______________________________________

רחוב מס' יישוב מיקוד

טלפון: __________________ פקס: __________________

מקומותהסניפיםבהםמתקיימות פעולותיו:

___________________________________________________(1

___________________________________________________(2

סכום התמיכה המבוקש:_______________ ₪ (חובה למלא את סכום התמיכה המבוקש לתחום שצוין לעיל בלבד. אם הוגשו מס' בקשות למס' תחומים שונים, יש לציין את הסכום המבוקש בכל בקשה בהתאם לתחום הבקשה בלבד).

אישקשר ___________________________________________________

שם+משפחה תפקידבמוסדהנתמך

____________________________________________________________

כתובת למשלוח דואר דואר אלקטרוני

____________________________________________________________

מספר טלפון טלפון נייד

שמות בעלי תפקידים

טלפון	כתובת פרטית מלאה	תעודת זיהוי	*() מורשי חתימה**	שמות בעלי תפקידים
				יו"ר:
				מזכיר:
				גזבר:
				מנה"ח:
				רו"ח:
				מבקר פנימי:

* סמן V ליד מורשי החתימה

שמות חברי ועד המנהל (ההנהלה)

תפקידו	*עובד () ברשות המקומית**	תפקידו	*עובד () בעמותה**	*() מורשי חתימה**	תעודת זיהוי	שם החבר
						.1
						.2
						.3
						.4
						.5
						.6
						.7
						.8
						.9
						.10

סמן V באם החבר מורשה חתימה.

שמות חברי העמותה ( תושבי אלקנה )

יש לצרף רשימה של כל חברי העמותה מבין תושבי אלקנה

היקף פעילות העמותה בשנה החולפת ( מספר פעילויות )

יש לצרף טבלה מסודרת של כל הפעילויות בשנת 2020 תוך ציון תאריך של כל פעילות.

ההיקף הכספי של פעילות העמותה באלקנה

יש לצרף דו"ח מאושר על ידי רואה חשבון בדבר ההיקף הכספי של פעילות העמותה באלקנה

מספר תושבי אלקנה המתנדבים בעמותה

יש לצרף רשימת כל המתנדבים בעמותה מבין תושבי אלקנה

היקף ההוצאות לפעילות מהתקציב השנתי ( באחוזים )

יש לצרף אישור רואה חשבון בדבר אחוז ההוצאות לפעילות ( להבדיל מהוצאות הנהלה וכלליות ) מתוך סך כל התקציב השנתי.

פרוטחשבונותהבנקאליהםתועברהתמיכה .ישלצרףמהבנקאישורעלניהול החשבון:

מורשי חתימה	מספר חשבון	מספר סניף	שם הסניף	שם הבנק

*** ציין "לחוד" או "ביחד"

הערה:גוףשנתמךבשניםקודמותע"יהרשותהמקומיתושינהאתחשבוןהבנק,ישלצרףאישור הגוףהמוסמךעלהשינוי,אישורעלפתיחתחשבוןבנקואישורמהבנקהקודם.

פעולותאופרויקטיםעבורםמתבקשתהתמיכה:

__________________________________________________________

הערות:

למימוןפרויקטרבשנתיישלצרףמסמכיםלגביהמקורותהכספייםשקיימיםאויושגולצורךהשלמתהפרויקט.
ישלצרףהצעתתקציבמפורטתלכללהפעילותולפרויקטהנתמך(ראהטבלהמצורפת).
כאשרהמוסדעוסקבסוגיפעילותשוניםאשררקחלקמהםניתניםבהתאםלסעיף 5 לנוהל תמיכותמשרדהפנים(קריהפעילותבמסגרתתפקידיהוסמכויותיהשלהמועצה; המוסד קייםופועלבתחוםהמועצה;המוסדפועלמחוץלתחוםהמועצהאםכיהמוסדנותן שירותיםלתושביאלקנה)–יפורטהיקףהפעילותהעונהעלהתנאיםמתוךכללפעולות מוסדהציבור (לרבותפרטיםעלהיקףהפעילותבתחומיהרשות,וכןעל תושביהרשות המקבליםשירותיםמאותומוסדציבוראונוטליםחלק בפעולותיו) ואופןתקצובה .

פרוט תרומות ותמיכות מכל מקור אחר, הצפויות לשנה הנ"ל:

הסכומים בשלבים(₪) *	נהנים ישירים מפועלות שתתמכנה ע"י משרד זה	נושא התמיכה	שם המשרד/מוסד תומך



	סה"כ

נא צרפו מסמכים בהתאם.

אם נתמך ע"י משרד ממשלתי נא לצרף את הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה.

הצעת תקציב לשנת 2022

סה"כ תקציב השנה בשקלים חדשים		פרטים
לכלל פעילות המוסד	לפרויקט הנתמך	פרטים
		מקורות:
		תמיכה ממקורות ציבוריים *
		תמיכה ממשרדי ממשלה *
		מקורות עצמאיים
		תרומות ותמיכות ממקורות אחרים*
		הלוואות
		התמיכה המבוקשת מעיריית רחובות
		סה"כ הכנסות

		שימושים:
		עלות הפעילות:
		שכר
		פרט:
		פרט:
		פרט:
		סה"כ עלות הפעילות

		הוצ' הנהלה וכלליות
		רכישות (רלוונטי רק לתמיכה בשיפוצים ו/או רכישת רכוש קבוע)
		סה"כ שימושים
		עודף/ (גרעון)

ראה פירוט בטבלה שבהמשך.
ניתן לצרף מסמך תקציב נפרד וחתום ע"י מורשי החתימה במוסד וחותמת רו"ח לשם זיהוי, המפרט את כלל תקציב המוסד ואת תקציב הפעילות הנתמכת בנפרד.

הערה: תמיכה תינתן בדרך כלל ע"י רשות מקומית אחת, מלבד מקרים יוצאים מן הכלל כפי שנקבע בסעיף 5.3 בנוהל תמיכות במוסדות ציבור ע"י רשויות מקומיות שפורסם בחוזר מנכ"ל משרד הפנים 4/2006 ( להלן – " נוהל תמיכות תמיכות ממשרד הפנים")

עיקריהמטרותוהפעולותשלהמוסד :

_____________________________________________________

התועלתשתהיהלציבורמהתמיכההמבוקשתבבקשהזו:

_____________________________________________________

באיזודרךומידההנהניםהישיריםמשתתפיםבמימוןההוצאותבפרויקטהנתמך:

_____________________________________________________

אנוהחתומיםמטהמצהיריםבזאת,כיכלהאמורלעילנכוןלפימידתידיעתנו ואמונתנו.

________________ _______________________ ____________

תאריך שםהיו"ר חתימה

____________ _______________________ ________________

תאריך שםמורשההחתימהותפקידו חתימה

הנני מאשר את נכונות הבקשה דלעיל והמסמכים המצורפים אליה, הנני מאשר כי הבקשה אושרה בידי הגורם המוסמך בגוף המבקש, הנני מצהיר כי לא ידוע לי על בקשות תמיכה נוספות של הגוף המבקש אשר לא צוינו בבקשה

אישוררואהחשבון

_________________________________

שם + חתימה

נספח לטופס בקשה לתמיכה

הרינו מאשרים בזאת כי קראנו את חוזר מנכ"ל משרד הפנים 4/2006 על סעיפיו ותנאיו ואת התבחינים למתן תמיכות שאישרה מועצת אלקנה, וכי הובא לידיעתנו כל התנאים והדרישות למתן תמיכות ע"י הרשות המקומית.

נוסחהצהרההמצורףלבקשתהתמיכה

הרינילאשרכיכלהמסמכיםהמנוייםברשימתהמסמכיםשישלצרףלבקשתהתמיכה דלעילמצורפיםלבקשה. ידועליכיאיהמצאתהמסמכים(שישלצרףלנ"ל ) באופןמלאותקין,עלולהלהביא לפסילתהבקשהעל - ידיועדתהתמיכות.

_______________________ ______________________

שם המוסד / עמותה שם החותם- יו"ר/גזבר

_______________________ ______________________ תאריך חתימה

(נספח א)

התחייבותמוסדהציבורהנתמך

לכבוד

מ.מ. אלקנה

מוסדהציבור __________________ מתחייבבזאת ,באמצעות מורשיהחתימהמטעמו

______________ _______________ _______________ _ _______________

שם מס' ת.ז. תפקיד חתימה

______________ _______________ _______________ ________________

שם מס' ת.ז. תפקיד חתימה

כיהתמיכהשקיבלממ. מ. אלקנה לשנת 2022 תשמשאךורקלמטרהאשר לשמהניתנה.
לעמודבתנאיםהאחריםשקבעההרשותהמקומיתבקשרלתמיכה.
להמציא למ.מ. אלקנה במשך שנת הכספים דיווחים כספיים ואחרים בקשר לשימוש בתמיכה, במועדים ובמתכונת שתקבע המועצה במידה ויידרש.
להמציאלמ.מ. אלקנהדו"חכספישנתימבוקר,עלצירופיו,תוךזמןסביר לאחרתוםשנת הכספים.
לאפשרלמבקריםומפקחיםמטעםמ.מ. אלקנהלבקרבמשרדיוובמתקניו ולעייןבספרי החשבונותשלו.
להחזירלמ. מ. אלקנה אתמלואיתרתהתמיכהשלאשימשהלמטרהאשרלשמהניתנה, בתנאיהצמדהובריביתמקובליםכחוק.
התחייבות כיהואמודעלכךשמ. מ. אלקנהרשאיתלהפסיק,להקטיןאולעכבאתמתןהתמיכהאםלא קוימוכלהתנאיםאוההתחייבויותבקשרלמתןהתמיכהאואםהופחתתקציבה.
לאלהעבירמכספיהתמיכהלמפלגה,לסיעהאולרשימה לאלעשות שימושבכספיהתמיכהבקשרעםתעמולתבחירותולאלכלולאתשמהשלמפלגה,סיעהאו רשימהבמודעותאובפרסומיםאובאירועיםשלו.

(נספחב')

תאריך________________

אל :________________________ שםהבנק : ___________________ רחוב:_______________________

טלפון: ______________________

הנדון :הסכמהבלתיחוזרתלבדיקתחשבונותהבנק

הננינותןהסכמהבלתיחוזרתלבדיקתכלחשבונותהבנקשלהמוסד:

_________________________ בידינציגיהמשרד הרשות המקומית.

ההסכמהניתנתבתנאיו/אושהנציגיםיציגואישורמאתמנכ"להרשות המקומיתאו אישורגזברהרשות.
ההסכמההיאלעייןבכלחשבונותהבנקולקבלמןהבנקכלמסמךהקשורלחשבונותאלה ולניהולם.
אניפוטר,למעןהסרספק,אתהבנקמכלחובהשבדיןלענייןסודיותכלפי משרדי המועצהבקשרלחשבונותאלה.
ידועלישהסכמהזוהינהתנאילאישורהתמיכהולכןבלתיחוזרת,וכלהודעהסותרת שתינתןלאחרמכןלאתהיהתקפהלכלדברועניין.

שמות מורשי חתימה	מס' חשבון	מס' סניף	שם הבנק

__________________ ____________________

שם מורשי חתימה+חתימה שם מורשי חתימה+חתימה

(נספחג' )

נתונישכרונלוותלשכר–לשנת2021 (על -פינתוניהנהלתחשבונות)

יש לפרט את 5 מקבלי השכר הגבוה לרבות מקבלי המלגות הגבוהות ו/או בעלי תפקידים ששכרם משולם בחשבונית עלות מעביד לשכר חמשת מקבלי השכר הגבוה( שאינם בהכרח בכירים חברי הנהלה אצל מבקש התמיכה.

עלות אחזקת רכב בדו"ח הכספי )באלפי ₪(	עלות שכר שנתית )באלפי ₪ (	תפקיד	תעודת זהות	שם
				.1
				.2
				.3
				.4
				.5
		סה"כ:

נתונישכרונלוותלשכר–לשנת2020 (על -פידוח מבוקר(

עלות אחזקת רכב בדו"ח הכספי )באלפי ₪(	עלות שכר שנתית )באלפי ₪ (	תפקיד	תעודת זהות	שם
				.1
				.2
				.3
				.4
				.5
		סה"כ:

__

שם מורשי חתימה+חתימה שם מורשי חתימה+חתימה

(נספחד')

דו"חמיוחדשלרואהחשבון

לכבוד,

מ.מ. אלקנה

הנדון :חברת/עמותת/הקדש/אגודהשיתופית ____________מספררשום______________

נתוניםכספייםשלתאגידבהתאםלדרישותהחשבהכלליבאוצר.

לבקשת__________(שםהמבוקר)ביקרנואתהדוחעלהנתוניםהחשבונאייםלענייןהוצאות ושכרחמשתמקבליהשכרהגבוהלשנת2020ולשנת 2021 ואתהפירוטלעניין "הוצאותהנהלה וכלליות"לשנים2020)*( ו – 2021,הכלוליםבדוחהמצורףשל _______________)שםהמבוקר) המסומןבחותמתנולשםזיהוי.דוחזההינובאחריותהנהלתהחברה (אושםאחרשלהגוף המנהלשלהמבוקר).

אחריותנוהיאלחוותדעהעלהדוחהנ"לבהתבססעלביקורתנו.

ערכנואתביקורתנובהתאםלתקניביקורתמקובלים.על-פיתקניםאלהנדרשמאיתנולתכנן אתהביקורתולבצעהבמטרהלהשיגמידהסבירהשלבטחוןשאיןבדוחהנ"להצגהמטעה מהותית .

ביקורתכוללתבדיקהמדגמיתשלראיותהתומכותבסכומיםובמידעשבדוח.

הביקורתכוללתגםבחינתהיישוםבדוחהנ"לשלכלליהדיווח )מיון( שלהחשבהכלליבאוצר שעל-פיהםנערךהדוח,בחינהשלהאומדניםהמשמעותייםשנעשועל-ידיהנהלתהחברהוכן הערכתנאותותההצגהבדוחבכללותה.אנוסבוריםשביקורתנומספקתבסיסנאותלחוות דעתנו.

לדעתנו,הדו"חהנ"ללענייןהוצאותהשכרלחמשתהבכיריםושכרחמשתמקבליהשכרהגבוה 2021 ולשנת 2020 ולעניין "הוצאותהנהלהוכלליות" לשנים 2021 (*) ו -2020 תואם,מכל הבחינותהמהותיותאתהרשומותוהאסמכתאותעליהםהתבססהדו"ח.

כמוכןהרינולדווחכי:

א.ביקרנוכימספרהמבוקרהמופיעעלטופסהבקשהלתמיכה מסומןבחותמתנולשםזיהוי.

ג. למיטבידיעתנו ,הצהרתההנהלה(בחתימתה) לפיההעמותהלאהגישה בקשותתמיכהנוספות (לפרויקטולסעיףהתקציביבגינומוגשתבקשתהתמיכה) מלבדאלהשצוינובבקשתהתמיכהבעמוד

_____לבקשה ,אינהסותרת מידע אחרשברשותנו.

ד . ההוצאות לשנת 2021 הינןבלתימבוקרות (יצויןכיאםסייערואהחשבוןבעריכת הנתוניםלשנת 2020 הרישעליולנהוגלפיהוראותגילוידעתמספר8שללשכת רואיחשבוןבישראל).

בכבודרב,

________________________

רואה חשבון

(*)כאשרהנתוניםשלהוצאותהנהלהוכלכליותלשנת 2021טרםבוקרו ,כיאזעל-פירובלאניתןלתתדוחמבקריםעלהוצאותאלהועלכןבדוחהמבקריםתימחקההתייחסותלגביבדיקתהוצאותהנהלהוכלליותלשנת ויתווסףסעיףבסוףדוחהמבקרים)סעיףד(

(נספח ה')

הצהרת מוסד הציבור הנתמך בנושא תרבות – מוסדות תרבות

תאריך:

מספר עמותה:

שם העמותה:

בקשה לתמיכה בתחום:___________________________

פעילות ומטרת העמותה:

____________________________________________________________________

ימי פעילות בשבוע:_____________________ מספר שעות:______________________

מספר משתתפים קבועים:________________ מספר מתנדבים:____________________

מספר נהנים ממוצע חודשי:_______________ פעילויות / כנסים שנתי:______________

מקומות בהם מתקיימת פעילות העמותה:_____________________________________

יש לצרף רשימה מפורטת של התושבים הנהנים מפעילות העמותה על פי הפרטים הבאים:

טלפון	כתובת מלאה	שם פרטי ומשפחה

עמותה שלא תצרף רשימה מפורטת לא תהיה זכאית לתמיכה.

_____________________

שם מורשה חתימה + חתימה